Ta nesreča na letalih bi morala povsod opozoriti pilote v zvezi s številnimi temami, vključno s postopki odhoda, nevarnostmi nočnega letenja , kontroliranim letom na teren , potrditvami VFR / IFR in vlogo strokovnjakov za letenje pri vodenju pilotov in svetovanjem o let.
Po poročilu o nesrečah NTSB je letalo Hawker Siddeley DH.125-1A / 52 (starejša različica Hawker 800) zbral v gori po vzletu z mestnega letališča Brown Field 16. marca 1991. Dva pilota in osem potnikov na krovu so bili ubiti, vključno s sedmimi člani skupine in vodjo iz skupine režiserke Rebe McEntire. McEntire se je skupaj z njenim možem, ki je bila tudi njen vodja, odločila prenočiti v San Diegu, preden je letela naslednje jutro.
Let je bil operiran na načrtu instrumentalnega leta iz Brown Fielda, ki se nahaja tik pred zračnim prostorom razreda B San Diego, v Amarillo v Teksasu, ki bi pred nadaljevanjem služil kot zaustavitev goriva.
Zanimivo je, da pilot ni nikoli, ampak trikrat govoril s strokovnjakom za letenje, da bi ugotovil, kako najbolje oditi na letališče.
Med prvim pogovorom s strokovnjakom za letenje je pilot vložil načrt poleta IFR. Bilo je okoli 11:20 po lokalnem času, pilot pa je vprašal, naj odide na letališče pod VFR in pridobi njegovo dovoljenje IFR po zraku.
Poveljnik je vprašal pilota, če je bil seznanjen s postopkom odhoda in pilot je dejal: "Ne, ne resnično." Specialist letalskih služb je nato poskušal poiskati postopke odhoda, da bi informacije posredoval pilotu, in tam je bilo nekaj zmede o tem, kje najti postopke. Niti pilot ali bralec nista mogli hitro najti. Pilot je končno ugotovil, da bo sam pregledal postopek v pristopnih kartah.
Približno 11:53 je pilot znova imenoval specialist letalske službe in poročal, da ni mogel najti standardnega postopka odhoda s strani strokovnjaka. Med pogovorom je bilo razpravljano, da je bil SID nameščen v odseku STAR (standardni terminalni termini) v terminološki knjigi in postopki so bili prebrani pilotu. Pilot je izjavil, da je bil vse, kar potrebuje, in telefonski klic se je končal.
Letalski postaji je prispeval tretji telefonski klic, ki ga je pilot pilota opravil ob 12:28, in tokrat pilot je dvomil o uporabi postopka odhoda IFR, ki bi ga speljal v mejo zračnega prostora razreda B. Pilot je vedel, da bi moral z uporabo standardnega postopka odhoda v pilotski napravi kot pilot VFR potencialno spadati v zračni prostor razreda B, preden je prejel njegovo dovoljenje, kar bi bilo problematično, saj je bilo potrebno za sprejem v zračni prostor razreda B.
Med zadnjim telefonskim klicem je pilot spraševal specialist o tem postopku in ga opozoril, da namerava odstopiti od VFR, in predlaga, naj se verjetno samo oddalji na severovzhodu in ostane VFR pod 3000 metrov. Poročevalec se je strinjal in rekel: "Ja, seveda, to bo v redu."
Niti strokovnjak za letenje niti pilot ni upošteval naraščajočega terena vzhodno od letališča, nobeden pa ni opazil, da je najmanjša višinska višina (MSA), vzhodno od letališča, v smeri odhoda 7,600 čevljev - precej nad 3.000 metrov nadmorske višine, da se je pilot odločil leteti. Minimalna varna višina VFR za ta sektor je znašala 6 900 metrov.
Pilot je zapustil Runway 8 na Brown Field ob 1:41 uri. Očitno je, da je vreme na bližnjem letališču jasno, vidljivost je bila najmanj 10 milj, vetrovi pa so bili mirni.
Priče so sporočile, da so oblaki morda bili približno 4.000 metrov okrog območja nesreče. Samo eno minuto po vzletu je zrakoplov stopil v stik s kontrolnim prostorom za kontrolo, da je zahteval njegovo potrditev IFR-ja in je bilo povedano, da je njegovo dovoljenje izteklo, vendar v stanje pripravljenosti in ga upravljavec vrnil v sistem. Letalo se je zrušilo v gore San Isidro na višini približno 3.300 čevljev, takoj po tem, ko mu je ATC dodelil kodo s sipavkami. Vrh gorskega obsega, po VFR sekciji, sedi na približno 3.550 čevljev.
Po mnenju preiskovalcev je krilo letala udarilo na vrh gore in se večkrat pregibalo, razpršilo razbitine na širokem območju. Poročilo NTSB je ugotovilo, da je verjeten vzrok nesreče: "Nepravilno načrtovanje / odločitev pilota, neuspeh pilota pri vzdrževanju ustrezne nadmorske višine in razdalje na goratem terenu in neuspeh kopilota za ustrezno spremljanje napredka leta. Dejavniki, ki so bili povezani z nesrečo, so bili: nezadostni podatki o terenu, ki jih je opravil strokovnjak za letenje med predfinanciranjem, potem ko je pilot vprašal o odhodu nizke nadmorske višine, teme, goratem terenu, pomanjkanju poznavanja geografskega območja pilota in pomanjkanja kopilota poznavanje letala. "
Ta nesreča je opozorilna zgodba za vse pilote, ki so pozorni, ko odhajajo bodisi VFR ali IFR ponoči, zlasti na neznanem ozemlju. Če bi ti piloti vzeli čas, da bi dobili potrditev IFR na tleh ali si vzel trenutek, da si ogledate najmanjšo višino (MSA) na MSR-ju ali grafu odhoda ali je ta grafikon VFR morda prihranil 10 življenj.
Po nesreči so preiskovalci intervjuvali operaterja zrakoplova in poskusili ugotoviti, zakaj piloti niso bili seznanjeni z okoliškim terenom, tudi po letenju na letališče. V skladu s tem poročilom z letovišča.net so preiskovalci vprašali lastnika Duncan Aircraft Sales, ki je upravljal zrakoplov, če so imeli piloti VFR presečne karte z njimi. Odziv, morda ni presenetljiv, je morda reprezentativec neprevidne varnostne kulture: "To je prekleta oblačila, ne nosimo VFR kart."